Ишемический инсульт

Ишемический инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, жизнеугрожающая патология, при которой пациенту требуется незамедлительная врачебная помощь. Ишемический инсульт постепенно «молодеет» и все чаще встречается у мужчин и женщин в возрасте до 40 лет. Врачи связывают такую эпидемиологическую особенность с большей распространенностью ключевых факторов риска. Специалисты Клинического Института Мозга занимаются реабилитацией пациентов, перенесших это тяжелое заболевание. Применение современных способов восстановления повышает качество жизни и улучшает прогноз.

Содержимое:

1. Основные сведения

2. Причины

 2.1 Механизм развития ишемического инсульта

3. Классификация

 3.1 Дополнительная классификация

4. Эпидемиология

5. Симптомы ишемического инсульта

 5.1 Первые проявления

 5.2 Другие симптомы

 5.3 Поражение средней мозговой артерии

 5.4 Окклюзия в передней мозговой артерии

 5.5 Окклюзия в задней мозговой артерии

6. Осложнения при ишемическом инсульте

7. Постановка диагноза

 7.1 Определение типа инсульта

 7.2 Инструментальные и лабораторные исследования

8. Лечение ишемического инсульта

 8.1 Первичная помощь

 8.2 Поддержка дыхания

 8.3 Восстановление работы сердца

 8.4 Тромболитическая терапия

 8.5 Антикоагулянты и антиагреганты

 8.6 Дополнительные методы лечения

9. Реабилитация и восстановление после ишемического инсульта

 9.1 Дыхательная гимнастика

 9.2 Лечебная гимнастика

 9.3 Массаж

 9.4 Физиотерапия

 9.5 В амбулаторном периоде

10. Первичная профилактика

11. Вторичная профилактика

Основные сведения

Ишемический инсульт (I63 по МКБ-10 и 8B11.5 по МКБ-11) — смерть участка мозговой ткани на фоне острого нарушения кровоснабжения (ОНМК) определенного отдела органа. Возникает из-за окклюзии церебральной или шейной артерии. В редких случаях патология формируется из-за нарушения проходимости мозговой вены. Иногда эту болезнь также называют инфарктом головного мозга, однако следует отличать последствия нарушения кровообращения от патологического состояния в целом. Ишемический инсульт характеризуется возникновением общемозговой симптоматикой и тяжелым течением.

Головной мозг — главный отдел центральной нервной системы, отвечающий за регуляцию организма, высшую нервную деятельность и другие функции. Он образован нейронами и вспомогательными клетками. Церебральные и шейные артерии обеспечивают непрерывное поступление кислорода и питательных веществ в нейроны. Поскольку клетки не способны накапливать кислород и работать автономно, даже кратковременная остановка кровообращения приводит к тяжелым последствиям. Формируется очаг гибели нервных тканей. Нарушается деятельность органа.

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) нельзя в полной мере назвать самостоятельной болезнью. Это отдельный эпизод течения патологического процесса или последствие постепенного ухудшения проходимости сосудистого русла. ОНМК может развиваться на фоне разных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Поскольку ученым известны ключевые факторы риска развития первичного и вторичного инсульта, возможно проведение профилактических мероприятий. Это важно, так как даже при своевременной госпитализации ОНМК крайне негативно сказывается на качестве жизни пациента.

Причины ишемического инсульта

Ишемический инсульт — последствие других болезней и патологических состояний, ограничивающих течение крови в сосудистом русле мозговой ткани. Часто возникает на фоне экстракраниальной или внутричерепной тромбоэмболии, когда сгусток крови блокирует артерию. По мере уменьшения кровотока нейроны перестают функционировать. Хотя ученые описывали ряд пороговых значений, большинство врачей предполагает, что необратимая ишемия с поражением клеток головного мозга начинается при скорости кровотечения меньше 18 миллилитров на 100 граммов ткани в минуту. Смерть нейронов наступает быстро, если этот показатель опускается ниже 10 миллилитров на 100 граммов ткани в минуту[1].

В случае ОНМК неврологи говорят о факторах риска или об определенных формах предрасположенности к патологическому состоянию. Вероятность развития болезни зависит от возраста, расовой и половой принадлежности и индивидуального анамнеза. Если человек страдает от мигренозных головных болей и фибромускулярной дисплазии, риск увеличивается. Наследственный анамнез по острому нарушению мозгового кровообращения — дополнительный фактор риска.

Проведенное среди женщин в возрасте от 45 лет исследование показало, что мигрень с аурой является серьезной предпосылкой к развитию геморрагического или ишемического инсульта. Полученная частота этого фактора риска в пересчете на 1000 женщин в год показала, что этот  показатель аналогичен другим видам предрасположенности к ОНМК, включая систолическое давление больше 180 миллиметров ртутного столба, индекс массы тела от 35 килограмм на квадратный метр, сахарный диабет и табакокурение.

Основные факторы риска:

• повышенное кровяное давление;
• сахарный диабет;
• избыточная масса тела;
• мерцательная аритмия;
• сердечная недостаточность;
• стеноз митрального клапана;
• другие клапанные патологии;
• аномалии строения сердца и сосудов;
• увеличение предсердий и желудочков;
• повышенный уровень холестерина;
• транзиторные ишемические атаки;
• повышение концентрации гомоцистеина в крови;
• сужение сонной артерии;
• табакокурение и употребление алкогольных напитков;
• прием наркотических средств;
• гиподинамия;
• прием оральных контрацептивов;
• прием гормональных средств в постменопаузе;
• серповидно-клеточная анемия;
• системные болезни соединительной ткани;
• нарушение свертываемости крови.

Перечисленные формы предрасположенности к нарушению мозгового кровотока — основания для проведения профилактических мероприятий.

Механизм развития ишемического инсульта

Патология появляется на фоне острой фокальной мозговой ишемии, когда в орган поступает недостаточное количество крови. Возникает определенная последовательность молекулярных и биологических изменений, характеризующихся обратимым или необратимым поражением органа[2]. Выраженность местных морфологических изменений в церебральных участках определяются степенью и продолжительностью ухудшения кровообращения, а также восприимчивостью нейронов к ишемическому процессу.

Ядро инфаркта — это область, где произошло необратимое поражение церебральных структур. Пенумбра — зона обратимых (временных) изменений. Постепенно область пенумбры становится ядром инфаркта. Размер и характер изменений морфологии головного мозга на фоне ишемических процессов зависят от того, какой участок кровеносного русла был обтурирован. Также эти факторы определяются наличием прочих нарушений кровотока, внесших свой вклад в формирование болезни.

Классификация

В современной неврологии основная классификация ОНМК определяется характеристиками патогенетического процесса. Существуют следующие подтипы инсульта:

1. Атеротромботический (подробнее: Атеротромботический инсульт). Этиология — атеросклеротические изменения в крупных артериях, их закупорка эмболом. От других разновидностей отличается симптомами расстройства деятельности коры больших полушарий, ствола и мозжечковых структур. Часто диагностируется у людей, в прошлом перенесших транзиторную ишемическую атаку в этом же сосудистом бассейне. Перемежающаяся хромота — дополнительный фактор риска. Томография показывает зоны повреждения коры и подкорковых тканей размером от полутора сантиметров в диаметре. С помощью УЗИ и ангиографии обнаруживают сужение артерий более 50%.
2. Кардиоэмболический. Предполагает, что эпизод ОНМК обусловлен связанной с сердцем патологией, поэтому во время диагностики неврологи ищут соответствующие признаки. Симптоматика и полученные с помощью инструментальных обследований данные не отличаются от таковых при атеротромботическом инсульте. Болезни сопутствуют транзиторная ишемическая атака или острое нарушение мозгового кровообращения в более чем одном сосудистом бассейне[3].
3. Лакунарный (подробнее: Лакунарный инсульт). Образуется при полном или неполном прекращении проходимости небольшой артерии. От других подтипов отличается присутствием лакунарных симптомов и отсутствием данных о повреждении корковых отделов органа. Факторы риска включают сахарный диабет и повышенное кровяное давление. Компьютерная или магнитно-резонансная томография выявляет крупный очаг поражения стволовых или подкорковых тканей в пределах полутора сантиметров. Иногда изменения не выявляются.
4. Другой известной этиологии. Такой диагноз ставится в случае, если у больного есть редкие формы предрасположенности к развитию ишемического инсульта, вроде не связанной с атеросклерозом васкулопатии или тромбофилии. Визуализация головного мозга позволяет выявить зону гибели нейронов практически в любом отделе органа. Диагностика в этом случае должна быть направлена на установление причинного заболевания.
5. Неизвестной этиологии. Диагноз ставится тогда, когда неврологам не удается по итогам обследования идентифицировать причину появления ОНМК. Или когда есть несколько возможных причин.

Определение подтипа ОНМК требуется для уточнения прогноза и подбора грамотной схемы лечения. Также это необходимо для вторичной профилактики.

Дополнительная классификация

Про длительности присутствия симптомов и клинических признаков выделяют следующие формы инсульта:

1. Малый. Характеризуется спонтанностью и полным регрессом расстройства функционирования органа на протяжении 21 дня с момента формирования болезни.
2. С остаточными явлениями. Деятельность органа нарушена на протяжении одного и более месяцев с момента появления первых симптомов.

По выраженности нарушения работы центральной нервной системы:

1. Средняя. Отличается умеренным очаговым расстройством функций. Нет общемозговой симптоматики. Снижение сознания в форме оглушения. Нарушение ориентации в пространстве. Симптомы включают сонливость, патологию речевой функции.
2. Тяжелая. Характеризуется сильным расстройством деятельности нервной системы, связанным с очагом поражения мозговых тканей. Присутствует общемозговая симптоматика. Нарушается сознание. Наблюдается смещение полушарий головного мозга или полушарий мозжечка в горизонтальном или аксиальном направлении.

Описанные варианты классификации также необходимы для составления прогноза и последующего проведения реабилитационных мероприятий.

Эпидемиология

Инфаркт головного мозга — распространенная причина инвалидности. Согласно эпидемиологическим сведениям, треть переболевших мужчин и женщин нуждается в постоянном уходе. 20% пациентов в результате утрачивает мобильность. Только 1 из 10 переболевших полностью не теряют трудоспособность и возвращаются к своей профессиональной деятельности. Показатель летальных исходов за минувшее десятилетие увеличился на треть. Смертность на протяжении 30 дней с момента возникновения ОНМК достигает 16%. Согласно результатам исследований, распространенность, прогностические данные, риск рецидива отличаются в зависимости от подтипа заболевания. Вероятность повторного эпизода острого нарушения кровоснабжения мозговых тканей на протяжении месяца выше, если у человека атеротромботический подтип[4].

Симптомы ишемического инсульта

Острое расстройство церебрального кровообращения развивается быстро и спонтанно, поэтому человек не может как-либо к нему подготовиться. Оно может наступить в любое время суток на фоне полного физического и психоэмоционального благополучия. Очаговая симптоматика — нарушения, обусловленные повреждением нейронов определенного участка головного мозга. Например, при поражении отвечающих за обработку визуальной информации зон снижается зрительная функция. Общемозговая симптоматика включает головную боль, выделение рвотных масс и другие признаки. Внезапно развившиеся расстройства сохраняются дольше одного дня и часто приводят к летальному исходу.

Первые проявления

При обнаружении следующих признаков следует незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи:

• Изменения со стороны мимической мускулатуры не позволяют больному улыбнуться. Возникает асимметричная улыбка.
• Расстройство речевой функции выявляется во время разговора с человеком. Речь становится неразборчивой.
• Асимметричные движения верхних и нижних конечностей. Человеку затруднительно поднять руки на одном уровне. Одна конечность при этом будет расположена ниже.
• Можно попросить больного высунуть язык. Обычно при ОНМК выполнить эту просьбу не получается.
• Нарушение работы органа зрения: одностороннее расширение зрачка, боль, снижение остроты зрительной чувствительности, хаотичные движения глазного яблока.

Лечение должно быть начато в течение 4 часов с момента появления ранних проявления болезни.

Другие симптомы

Дополнительно неврологи рекомендуют обращать внимание на следующие признаки:

• головокружение:
• трудности при проглатывании пищи;
• полное или частичное отсутствие речи;
• заикание;
• слабость только в одной половине тела;
• изменение походки;
• временная потеря памяти;
• судорожные симптомы;
• односторонняя немота со стороны рук или ног.

Проявления ишемического инсульта определяются областью возникновения ишемии. Симптомы обтурации разных сосудов могут отличаться.

Поражение средней мозговой артерии

Этот участок церебрального артериального русла отличается наличием коллатералей. Обтурация проксимальной части средней мозговой артерии (СМА) приводит к гибели подкорковых тканей. Сама кора больших полушарий в этом случае не повреждена. Если коллатеральное кровоснабжение невозможно, развивается обширное поражение нейронов, кислород которым доставляет СМА. Окклюзия поверхностных отделов артерии приводит к нарушению подвижности глазных яблок и головы в направлении поврежденного полушария. Развиваются слабость мышц  и расстройство болевой чувствительности половины туловища с противоположной от ишемии стороны.

Окклюзия в передней мозговой артерии

Чаще всего при нарушении проходимости передней мозговой артерии (ПМА) у больных отмечают расстройства движений. Если затронуты питающие корковые отделы ветви, пациенты жалуются на нарушение подвижности стопы и нижней конечности в целом. Ишемический инсульт также затрагивает работу мышц лицевой области и языка[5].

Окклюзия в задней мозговой артерии

Прекращение проходимости задней мозговой артерии (ЗМА) сопровождается ишемией затылочной и височной долей, медио-базального участка височной доли. Неврологи обращают внимание на симптомы со стороны органа зрения. С противоположной стороны от поражения формируется неполная слепота, характеризующаяся выпадением восприятия правых или левых половин поля зрения. При таком инсульте в поле зрения часто появляются беспредметные образы в виде передвигающихся точек и фигур. Возникают зрительные галлюцинации.

Осложнения при ишемическом инсульте

Кислородное голодание головного мозга с последующей смертью его клеток приводит к временным или необратимым негативным последствиям, влияющим на качество жизни. Это могут быть незначительные двигательные расстройства или серьезные нарушения со стороны когнитивных и эмоционально-волевых функций, делающие пациента инвалидом.

Основные осложнения ОНМК:

1. Тромбоэмболия легочной артерии — закупорка крупного кровеносного сосуда и его ветвей тромбами. Сгустки крови обычно формируются в венах нижних конечностей при продолжительном лежачем режиме и мигрируют в легкие. Для предотвращения развития такого осложнения больным во время лечения в больнице необходимо носить компрессионные чулки.
2. Воспаление легких. Это патологическое состояние также связано с пребыванием в больнице в лежачем положении в условиях гиподинамии. Грамотный уход за пациентом в виде обеспечения достаточной проходимости респираторного тракта и периодического изменения положения тела снижает риск возникновения пневмонии.
3. Паралич. Часто нарушается подвижность мускулатуры на одной стороне тела. Осложнение может затронуть мимику лица или только одну конечность[6].
4. Нарушение речи и глотательной функции. Последствия ишемии часто связаны с нарушением контроля за мышцами, отвечающими за проглатывание пищи и речь.
5. Пролежни — некроз мягких тканей на фоне их постоянного сдавливания. Это серьезная проблема, с которой сталкиваются пациенты во время госпитализации. Поскольку перенесшим инсульт людям требуется длительный постельный режим, повышается риск появления пролежней. Профилактика заключается в ежедневном уходе.
6. Когнитивные нарушения. Инфаркт разных отделов коры больших полушарий влияет на память, интеллект, концентрацию внимания. Подобные осложнения часто лишают человека трудоспособности и возможности удовлетворять собственные потребности.
7. Боль и онемение. Неприятные ощущения возникают в конечности, подвижность которой ухудшается в результате ОНМК. Больные жалуются на снижение чувствительности, покалывание и другие симптомы.
8. Контрактура — ограничение суставной подвижности. Например, часто возникают жалобы на невозможность полного сгибания или разгибания правой или левой руки. Профилактические мероприятия требуются в раннем периоде реабилитации.
9. Психоэмоциональные и поведенческие изменения. В первую очередь обусловлены поражением корковых отделов головного мозга. Это стойкое снижение настроения, тревожность, раздражительность и другие симптомы.

Поскольку после инфаркта мозговых структур часто нарушается работа внутренних органов, больным требуется дополнительный уход. При дизурии врач использует специальный катетер, вводимый в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Он облегчает выведение мочи. Моторика кишечника часто ослаблена, поэтому при запорах потребуется постановка клизмы. Для профилактики других негативных последствий проводится своевременная реабилитация в виде физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, мануальной терапии.

Постановка диагноза

В последние десятилетия эффективность диагностики цереброваскулярных патологий повысилась в связи с открытием новых факторов риска, изучением патогенеза и молекулярных механизмов повреждения нейронов. Неврологи начали применять новые виды диагностических процедур, включая высокоточные методы визуализации анатомических структур. При этом клиническая диагностика остается важным аспектом постановки диагноза. В качестве примера можно привести возникновение небольшой области инфаркта в задней черепной ямке. У пациента будут присутствовать характерные симптомы, но томография не всегда даст результат.

Клинический подход дает возможность отличить инфаркт головного мозга от транзиторной ишемической атаки и других заболеваний с похожими проявлениями, включая эпилепсию и расстройства обмена веществ. Нарушение речи, спутанность сознания, двигательные расстройства и другие признаки характерны для наркотической интоксикации, патологий метаболизма, инфекционного поражения ЦНС. Грамотное проведение первичной диагностики позволяет выявить редкие формы ишемического инсульта, предположить локализацию очага и подобрать дополнительные процедуры.

2 важных фактора, дающих врачу возможность отличить ОНМК от иных патологических процессов:

• выявление сосудистых факторов риска: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушения сердечного ритма, изменения липидного профиля крови, табакокурения и так далее;
• внезапное появление симптомов со стороны ЦНС.

При обнаружении первых симптомов болезни следует вызвать бригаду скорой помощи и подробно объяснить диспетчеру, что случилось. Первичный опрос повышает вероятность успешной постановки диагноза на ранних этапах.

Определение типа инсульта

Прекращение поступление крови к нейронам из-за непроходимости сосудистого русла — наиболее распространенный, но не единственный механизм развития болезни. Кровоизлияние в мозг дает похожую симптоматику. Неврологам известны отличительные клинические признаки разных типов ОНМК, но точность такого метода дифференциальной диагностики остается неудовлетворительной. Требуется нейровизуализация в виде компьютерной или магнитно-резонансной томографии для исключения кровоизлияния и определения других важных факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

При обнаружении следующих факторов специалист предположит, что речь идет об ишемическом инсульте:

• пациент ранее перенес транзиторную ишемическую атаку;
• атеросклеротические изменения в церебральных или шейных артериях;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• симптоматика появилась во время сна, на фоне физической нагрузки или после нарушения сердечного ритма;
• постепенное прогрессирование проявлений ОНМК;
• возраст от 50 лет;
• в большей степени выявляются очаговые симптомы.

Артериальная гипертензия, предшествующий психоэмоциональный стресс, высокий показатель АД, доминирование общемозговых симптомов, синеватый оттенок лица, выделение рвотных масс указывают на геморрагический характер патологии.

Инструментальные и лабораторные исследования

Для постановки окончательного диагноза специалисты используют следующие методы:

1. Магнитно-резонансная томография — высокоточный способ нейровизуализации, с помощью которого получают послойные изображения выбранных анатомических структур. По результатам сканирования обнаруживают даже небольшие очаги, определяют характер ОНМК и выраженность поражения мозгового вещества. Минусом МРТ может быть длительность получения снимка, если больному требуется экстренная терапия.
2. Компьютерная томография. От МРТ в первую очередь отличается использованием рентгеновских лучей с целью формирования снимков и меньшей продолжительностью процедуры. Это информативный метод визуальной диагностики, который доступен в большинстве случаев. По результатам сканирования можно с высокой точностью определить, в каком сосудистом бассейне произошла обтурация.
3. Спинномозговая пункция. Полученный из спинномозгового канала ликвор исследуют для уточнения типа инсульта. Если он геморрагический, в жидкости часто выявляется кровь. Из-за низкой точности спинномозговой пункции такой метод редко назначают пациентам. Возможно его применение в случае, если отсутствуют томографические аппараты.
4. Позитронно-эмиссионная томография. Радионуклидная визуализация имеет свои преимущества. С помощью ПЭТ можно оценить не только визуальные патологические признаки, но и выявить характерные для инфаркта метаболические изменения. Из-за длительности диагностики и недоступности аппаратов во многих клиниках, ПЭТ назначают редко.
5. Чреспищеводная эхокардиография. Если закупорка церебральной артерии вызвана миграцией эмбола, следует определить его источник. Во многих случаях он перемещается в головной мозг из сердца. Чреспищеводная ЭхоКГ помогает врачу обнаружить сердечную патологию, вызывающую такое осложнение[7].

Объем диагностического поиска определяется неврологом после госпитализации пациента и выполнения первичного обследования. Не требуется использование всех перечисленных выше исследований, поскольку диагностика не должна занимать много времени. При необходимости назначают дополнительные процедуры. Например, для выбора способа хирургического лечения назначают церебральную ангиографию.

Лечение ишемического инсульта

После госпитализации требуется выбор эффективных лечебных мероприятий, основанных на результатах обследований. Помощь специалистов должна включать:

• базисную терапию, направленную на поддержание жизненно важных функций и предотвращение негативных последствий;
• специфическое (индивидуальное) лечение по результатам инструментальных и лабораторных исследований;
• вторичные профилактические мероприятия для снижения риска рецидива;
• реабилитационные мероприятия.

Поскольку мужчинам и женщинам при инфаркте мозговых тканей требуется незамедлительная помощь, врачебная бригада в первую очередь проводит неспецифическую терапию для восстановления дыхательной, сердечно-сосудистой деятельности, поддержания постоянства внутренней среды организма. Только после этого с учетом результатов томографии и других исследований встает вопрос о специфическом лечении ишемического инсульта.

Первичная помощь

Невролог следит за неврологическим статусом, частотой сердцебиения, артериальным давлением, температурой тела и уровнем кислорода в крови на протяжении 3 суток с момента госпитализации пациента. Если сатурация не достигает 95%, назначается оксигенотерапия[8]. При тяжелом состоянии и нарушении глотательной функции требуется контроль водно-электролитного баланса. Инфузионная терапия помогает восполнить недостаток жидкости и электролитов. Врач осторожно снижает артериальное давление или компенсирует жидкостный дефицит при гипотензии. Анализ на глюкозу требуется для назначения средств, направленных на устранение гипогликемии или гипергликемии. Лихорадочное состояние купируют назначением антипиретика.

Невозможность самостоятельного питания — часто встречающееся осложнение при ОНМК. Для предотвращения истощения применяют назогастральный зонд. Другие методы парентерального питания использовать в ранний период лечения не рекомендуется. Профилактическая антибактериальная терапия допустима только при снижении иммунитета.

Поддержка дыхания

Недостаточное поступление кислорода в кровоток — распространенное последствие острого нарушения внутримозгового кровообращения. Снижение сатурации обусловлено расстройством рефлекторной деятельности, мышечным параличом и непроходимостью респираторного тракта в целом. Воспаление легких, возникающее у многих мужчин и женщин с инфарктом мозга, дополнительно затрудняет дыхание[9]. Восстановление сатурации не спасет уже умершие нейроны, но снизит вероятность развития дополнительных осложнений и улучшит прогноз.

В первую очередь проводится очищение дыхательных путей с помощью аспирации. Исключается их непроходимость. Нужно оценить частоту дыхания и сердцебиения. Если сатурация ниже 95%, проводится механическая кислородная терапия. Показаниями для искусственной вентиляции легких могут быть низкая сатурация, невозможность самостоятельного дыхания, высокое внутричерепное давление, отек головного мозга.

Восстановление работы сердца

Примерно в половине случае у пациентов с церебральным инфарктом присутствует расстройство сердечной деятельности, требующее коррекции. Назначается электрокардиография для оценки ритма активности сердца, его проводящих путей. Требуется трехдневный мониторинг ЭКГ. Аритмия негативно влияет на прогноз при ОНМК, поэтому такое состояние требуется незамедлительно выявить и скорректировать. При сердечной недостаточности, остром коронарном синдроме и других выявленных патологиях со стороны сердца нужно специфическое лечение с постоянным мониторингом ЭКГ, артериального давления.

Тромболитическая терапия

Тромболитики — препараты, растворяющие тромб. Необходима их доставка непосредственно в область закупорки. Это эффективный способ лечения, демонстрирующий хорошие результаты в большинстве случаев. Такой вид медикаментозной терапии нужен больному в течении нескольких часов с момента появления первых признаков. Существует 5 поколений тромболитиков, отличающихся механизмом действия и эффективностью. Невролог выбирает подходящие действующие вещества с учетом результатов обследования. Если остановка кровообращения не обусловлена тромбозом, подобная тактика не даст желаемого результата.

Антикоагулянты и антиагреганты

Это препараты, предотвращающие формирование тромбов и уменьшающие размер уже появившихся сгустков крови. Основное показание к их назначению — кардиоэмболический подтип заболевания. Перед применением антикоагулянтной терапии невролог исключает геморрагический характер болезни, поскольку при кровоизлиянии такие средства повысят риск летального исхода. В разных случаях требуются прямые или непрямые антикоагулянты.

Антиагреганты нарушают склеивание тромбоцитов, препятствуют формированию тромбов и нормализуют мозговое кровообращение. Они требуются для профилактики осложнений. Также препараты этой группы применяют в рамках вторичной профилактики ОНМК.

Дополнительные методы лечения

При наличии соответствующих показаний врачи используют следующие методы лечения при инфаркте головного мозга:

1. Противоотечная терапия. Требуется для устранения церебрального отека и нормализации кровотока в тканях.
2. Противосудорожная терапия. Назначается при выявлении эпилептической симптоматики.
3. Хирургическое удаление атеросклеротических бляшек из сонной артерии. Каротидная эндартерэктомия выполняется в рамках профилактики.
4. Хирургическая декомпрессия при инфаркте мозжечка и сдавливании стволовых отделов. Снижает внутричерепное давление, восстанавливает ток крови и значительно уменьшает риск летального исхода.

Лечебные мероприятия должны быть комплексными. В условиях стационара с пациентом работают неврологи, нейрохирурги, кардиологи, терапевты и врачи другого профиля.

Реабилитация и восстановление после ишемического инсульта

Поскольку смерть нейронов негативно влияет на работу ЦНС и состояние человека в целом, требуется своевременное восстановление утраченных функций. Реабилитация должна быть своевременной, комплексной и поэтапной. План терапии составляется индивидуально с учетом обнаруженных во время обследования осложнений. Ранний этап должен быть начат в первые 12-48 часов с момента появления симптомов. При подборе различных мероприятий учитываются противопоказания. Необходимо задействовать невролога, врача ЛФК, мануального терапевта, медицинских сестер, логопеда, психолога и других специалистов.

Главная задача в раннем восстановительном периоде при церебральном инфаркте — вертикализация больного. Нужно обеспечивать возможность самостоятельного поддержания равновесия. При необходимости применяют различные приспособления для опоры. Разные ортопедические конструкции используют для восстановления движений. Важно по возможности обеспечить сохранность самообслуживания. Для этого подбираются мероприятия, направленные на улучшение работы верхних и нижних конечностей.

Дополнительные задачи раннего этапа:

• коррекция гемодинамики;
• нормализация дыхательной функции;
• устранение проблем с проглатыванием пищи;
• нормализация дефекации;
• восстановление обмена веществ;
• коррекция чувствительности.

Подходящие реабилитационные мероприятия включают назначение медикаментов, мобилизацию, физиотерапевтические процедуры, мануальную терапию, восстановление режима дня, подбор лечебной диеты.

Дыхательная гимнастика

Такой метод помогает восстановить гемодинамическое равновесие, повысить уровень кислорода в крови, устранить кислородное голодание в тканях. Начать выполнение специальных упражнений рекомендуется в первые несколько дней после госпитализации. В первую очередь это пассивные техники, вроде контактного дыхания, изменения расположения тела и межреберные поглаживания. Этим занимаются врачи ЛФК, мануальные терапевты.

Лечебная гимнастика

Реабилитация посредством гимнастических упражнений направлена на восстановление рефлексов, улучшение кровообращения и двигательной активности. В острейшем и остром периоде возможны только пассивные упражнения при отсутствии противопоказаний. В дальнейшем врач ЛФК подбирает эффективную схему лечебной физкультуры с учетом индивидуальных показаний. Существуют разные методики, позволяющие добиться оптимального результата. Важный критерий эффективности — последовательное и непрерывное проведение терапии начиная с ранних этапов лечения. Только так можно предотвратить значительную утрату мобильности и инвалидизацию в целом.

Массаж

Мануальная терапия должна быть доступна на раннем этапе реабилитации. Она хорошо дополняет лечебную физкультуру и физиотерапию. Перед проведением лечебного массажа требуется исключение противопоказаний. Различные техники способствуют восстановлению мышц и связок, активируют двигательные функции, нормализуют движение крови. Мануальная терапия должна быть избирательной: специалисту необходимо воздействовать на те участки тела, где возникает гипотония.

Физиотерапия

Физические методы реабилитации доказали свою эффективность и безопасность. Они назначаются начиная с ранних этапов восстановления. Физиотерапевтические процедуры рекомендуется выполнять как во время пребывания в стационаре, так и в период амбулаторного ведения больного.

Используемые методы:

• Пульсирующее магнитное поле. Электромагнитное поле низкой частоты и интенсивности благоприятно влияет на обменные процессы, регенерацию тканей, кровообращение, биохимический баланс головного мозга. Назначают процедуру не раньше 3 дня с момента возникновения ОНМК.
• Лазерная терапия. Благоприятно влияет на кровь и устраняет неврологическую симптоматику. Восстанавливает клетки и межклеточное пространство. Предотвращает дальнейшее повреждение ЦНС. Назначают не раньше 8 дня после инфаркта.
• Транскраниальная микрополяризация. Эта физиотерапевтическая процедура объединяет положительные стороны электросна и гальванизации. Специалисты используют электроды, установленные с учетом проекции расположения разных участков коры больших полушарий. Также применяют минимум через неделю после госпитализации.
• Терапия УВЧ. Воздействие ультравысокочастотного электрического тока оптимально влияет на ткани, содержащие большое количество воды. Это различные отделы центральной нервной системы. УВЧ восстанавливает биохимический баланс в мозговом вещества, усиливает регенерацию и поддерживает постоянство внутриклеточной среды.

Существуют и другие рекомендованные способы физиотерапевтической реабилитации. Специалисты выбирают методы физического воздействия с учетом анамнеза больного.

В амбулаторном периоде

Реабилитационные мероприятия не следует прерывать после выписки из больницы. С пациентом необходимо продолжить работу для улучшения качества и продолжительности жизни, предотвращения рецидива и предупреждения инвалидизации. Грамотный невролог-реабилитолог подберет адекватную схему амбулаторной терапии после выписки. Требуется продолжить заниматься лечебной физкультурой и гимнастикой. При когнитивных и психоэмоциональных осложнениях пациент работает с психологом или психотерапевтом. Восстановить речевую функцию помогает логопед. При необходимости больного направляют к специалисту другого профиля.

Первичная профилактика

Предотвратить острую патологию кровоснабжения органов ЦНС проще, чем провести успешную реабилитацию с восстановлением утраченных функций. По этой причине необходимо своевременно выявлять существенные факторы риска, периодически проводить скрининговые исследования и заниматься профилактическими мероприятиями под контролем врача.

Основные рекомендации:

1. Отказ от табакокурения. Если самостоятельное прекращение пагубной зависимости невозможно, нужно обратиться к наркологу. Отказ от табака и никотина значительно снижает риск ОНМК в течение нескольких лет. После 5 лет риск возникновения болезни у бывшего курильщика не выше, чем у других людей.
2. Отказ от употребления алкогольных напитков. Этиловый спирт поражает сосудистое русло напрямую и приводит к появлению других форм предрасположенности к мозговому инфаркту, вроде дистрофии печени и нарушения липидного профиля крови. Если есть зависимость, необходимо обратиться к наркологу.
3. Регулярные физические нагрузки. Борьба с гиподинамией благоприятно влияет на артериальное давление, баланс жиров в крови, массу тела и концентрацию глюкозы. Физические упражнения подбирают с учетом возрастной категории, состояния скелета и мышечного аппарата. Нужно исключить опасные и тяжелые упражнения. Рекомендована работа с врачом ЛФК.
4. Уменьшение массы тела. У лиц с ожирением вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний повышена. В многих случаях избыточная масса тела сочетается с дислипидемией, атеросклерозом и повышенным кровяным давлением. Требуется консультация диетолога.

Скрининговые исследования, направленные на выявление факторов риска, включают общий и биохимический анализы крови, оценку уровня глюкозы, измерение артериального давления. По показаниям назначают ЭКГ, УЗИ церебральных и шейных сосудов и другие диагностические процедуры. При обнаружении повышающих риск ОНМК патологий человеку назначают терапию. Это могут быть средства для снижения сахара в крови, антитромботические препараты, лекарства от аритмии.

Вторичная профилактика

Повторный эпизод ишемического инсульта выявляют практически у каждого третьего госпитализированного с признаками ОНМК человека. Профилактика рецидива — важная задача, определяющая продолжительность и качество жизни в постинсультном периоде. Начинать следует как можно раньше для достижения оптимального результата. Согласно результатам исследований, индивидуальный план профилактики снижает вероятность рецидива на 30%[10]. При этом мероприятия должны быть комплексными. Необходимо отказаться от табакокурения, алкоголя, вредной пищи и избытка соли. Устранить ожирение и нормализовать уровень сахара в крови. В рамках профилактики назначают лечебную физкультуру.

Дополнительные методы:

• антигипертензивная терапия;
• антитромботическая терапия;
• восстановление липидного баланса крови;
• хирургическое лечение сердечно-сосудистых патологий.

Выполнение всех врачебных рекомендаций и периодическое прохождение обследований — ключ к успешному предупреждению повторного эпизода инфаркта головного мозга. В Клиническом Институте Мозга возможен подбор индивидуальной программы профилактики инсульта с учетом обнаруженных факторов риска и реабилитации.

Список литературы: