Боковой амиотрофический склероз

Боковой амиотрофический склероз (БАС), также известный как болезнь Лу Герига или моторно-нейронная болезнь, представляет собой прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, поражающее преимущественно мотонейроны головного и спинного мозга. Патология характеризуется постепенным развитием мышечной слабости, атрофии, фасцикуляций, нарушением глотания и речи, а на поздних стадиях — тяжёлыми нарушениями дыхания. Боковой амиотрофический синдром является одним из самых тяжёлых нейродегенеративных процессов, причины которого до сих пор до конца не изучены, а терапевтические подходы ограничены.

История изучения бокового амиотрофического склероза началась в конце XIX века, когда французский невролог Жан-Мартен Шарко впервые описал клинические и морфологические особенности этого заболевания. В США и других странах патология стала широко известна после того, как диагноз был поставлен известному бейсболисту Лу Геригу, чьё имя теперь ассоциируется с этим заболеванием. В настоящее время БАСостаётся объектом активных международных и российских исследований. Согласно научным отчётам Уральской медицинской академии, за последние 10 лет в России наблюдается рост числа зарегистрированных случаев БАС, что связано как с улучшением диагностики, так и с глобальными изменениями в окружающей среде.

Содержание:

1. Эпидемиология и распространённость бокового амиотрофического склероза

2. Причины и механизмы развития БАС

3. Патогенез: как развивается болезнь Лу Герига

4. Классификация и формы БАС

5. Симптомы и клиническая картина

6. Осложнения

7. Диагностика БАС

8. Лечение БАС

9. Реабилитация и поддерживающая терапия

10. Прогноз и профилактика

11. Современные исследования и перспективы лечения

Эпидемиология и распространённость бокового амиотрофического склероза

Боковой амиотрофический склероз относится к редким заболеваниям нервной системы. По данным Всемирной организации здравоохранения за 2024 год, глобальная распространённость заболевания составляет от 4 до 10 случаев на 100 000 населения. Согласно отчётам Национального регистра БАС в России, показатели заболеваемости в нашей стране соответствуют мировым значениям и составляют около 2,4 новых случая на 100 000 населения ежегодно.

Заболеваемость варьируется в зависимости от географических и этнических факторов. Так, по данным Сибирского центра клинической неврологии, более высокий уровень распространённости зарегистрирован в северных регионах России, включая Ямал и Карелию. Это может быть связано с генетической изоляцией и высокой частотой наследственных мутаций в популяциях.

Пик заболеваемости приходится на возраст от 55 до 75 лет, хотя заболевание может проявиться и в более молодом возрасте, особенно при наследственных формах. Мужчины болеют несколько чаще женщин — соотношение составляет примерно 1,5:1. Факторами риска считаются возраст, мужской пол, курение, профессиональные контакты с тяжёлыми металлами и агрессивными химическими веществами.

Причины и механизмы развития БАС

Причины возникновения бокового амиотрофического склероза до конца не установлены, однако в современной науке принято делить формы заболевания на наследственные и спорадические. Генетически обусловленные случаи составляют около 10% всех диагнозов и связаны с мутациями в генах SOD1, C9orf72, FUS, TARDBP и других. Мутация в гене SOD1 (супероксиддисмутаза-1) является одной из наиболее изученных и была впервые идентифицирована в 1993 году. Она приводит к нарушению утилизации активных форм кислорода и провоцирует гибель нейронов.

C9orf72 — ещё один важный ген, мутации в котором чаще всего встречаются при БАС в Европе и Северной Америке. Повторы гексануклеотидов в этом гене приводят к нарушению экспрессии и функционирования белков, участвующих в транспортировке РНК и поддержании структуры цитоскелета. По результатам исследований, проведённых в Институте клинической генетики в Томске, мутация в C9orf72 выявляется у 20% пациентов с семейной формой заболевания и у 5% пациентов со спорадической формой.

Спорадические формы синдрома БАС (около 90% случаев) считаются мультифакторными. Среди вероятных этиологических факторов называют воздействие тяжёлых металлов, вирусов (в частности, энтеровирусов), высокую физическую нагрузку, травмы головы, хронический стресс. Эксперты Центра молекулярной неврологии РАМН подчёркивают роль экотоксинов, в том числе сельскохозяйственных химикатов, в нарушении барьерной функции гематоэнцефалического барьера.

Патогенез: как развивается болезнь Лу Герига

Патофизиология бокового амиотрофического склероза включает гибель как верхних мотонейронов (в коре головного мозга), так и нижних мотонейронов (в спинном и продолговатом мозге), что обуславливает смешанную клиническую картину. На ранних стадиях в патологический процесс вовлекаются пирамидные пути, отвечающие за произвольные движения, а также мотонейроны передних рогов спинного мозга.

Одним из ключевых механизмов считается глутаматная токсичность. Повышенное содержание глутамата в синаптической щели вызывает чрезмерную деполяризацию и кальциевую перегрузку нейронов. Согласно данным кафедры нейрохимии Санкт-Петербургского медицинского университета, у 70% пациентов с БАС обнаружены признаки глутаматергической дисрегуляции, сопровождающейся нарушением работы астроцитов и микроглии.

Другим звеном патогенеза является оксидативный стресс, который усиливает апоптоз нейронов за счёт образования активных форм кислорода. Данные, опубликованные сотрудниками лаборатории нейродегенерации Казанского государственного медицинского университета, свидетельствуют о повышении маркеров перекисного окисления липидов и снижении активности антиоксидантных ферментов у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом.

Также важную роль играют воспалительные процессы. Клетки микроглии и цитокины (в частности, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-альфа) могут активировать нейровоспаление, нарушая метаболизм и способствуя прогрессированию патологии. Иммуногистохимические исследования подтверждают наличие воспалительного компонента даже на доклинических стадиях заболевания.

Классификация и формы БАС

С точки зрения происхождения различают спорадическую и наследственную формы БАС. Первая встречается значительно чаще и диагностируется преимущественно у людей старшего возраста без отягощённого семейного анамнеза. Наследственная форма проявляется раньше — в 30–40 лет — и может протекать более агрессивно.

Клиницисты выделяют несколько форм в зависимости от зоны поражения:

1. Бульбарная форма, при которой первые симптомы касаются речи и глотания, наблюдается у 25% пациентов. Она проявляется дисфагией, дизартрией, нарушением фонации, изменением тембра голоса. Эта форма прогрессирует наиболее быстро и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.
2. Люмбосакральная форма начинается с мышечной слабости в ногах, затруднений при ходьбе, падений, атрофии мышц голени и стоп. По мере прогрессирования развиваются параличи, спастичность, контрактуры.
3. Цервикальная форма характеризуется поражением верхних конечностей, начинающимся с проксимальных мышц плечевого пояса. Пациенты испытывают трудности с поднятием предметов, застёгиванием пуговиц, почерком. Затем слабость распространяется на другие группы мышц.
4. Диффузная форма объединяет клинические признаки сразу нескольких зон, что говорит о более быстром прогрессировании патологии.

Каждая из форм заболевания имеет свои особенности и требует индивидуального подхода. Основные и дополнительные методы диагностики помогут поставить диагноз, назначить комплексное лечение.

Симптомы и клиническая картина

Ранними признаками бокового амиотрофического склероза считаются мышечная слабость и подергивания — фасцикуляции. Эти симптомы часто воспринимаются пациентами как переутомление или последствия физической нагрузки. Однако по мере развития заболевания нарастают мышечная атрофия, вялые или спастические параличи, гиперрефлексия, патологические рефлексы (в том числе рефлекс Бабинского).

По результатам наблюдений Научно-исследовательского института клинической неврологии в Новосибирске, более чем у 80% пациентов наблюдаются трудности с речью (дизартрия), изменения тембра голоса, снижение громкости. Со временем присоединяются затруднения при глотании (дисфагия), что может привести к аспирации, потере массы тела и нарушению питания.

Дыхательные расстройства развиваются на поздней стадии и обусловлены слабостью диафрагмы и межрёберных мышц. Появляется одышка в состоянии покоя, необходимость в искусственной вентиляции лёгких. Прогрессирующая дыхательная недостаточность является основной причиной летального исхода при болезни Лу Герига.

Также фиксируются когнитивные и эмоциональные нарушения. Примерно у 10–15% больных развивается фронтотемпоральная деменция, сопровождающаяся апатией, потерей критичности, социальным отчуждением. У части пациентов наблюдаются признаки депрессии и тревожных расстройств, связанных как с нейродегенерацией, так и с психологической реакцией на тяжесть диагноза.

Осложнения

Среди наиболее значимых осложнений при болезни Лу Герига — полная утрата двигательной активности, прогрессирующая дыхательная недостаточность, выраженные нарушения глотания (дисфагия), а также ограничение способности к вербальному и невербальному общению.

По мере прогрессирования синдрома БАС происходит последовательная потеря мышечного контроля. Пациенты утрачивают способность ходить, сидеть без поддержки, двигать руками, самостоятельно переворачиваться в постели и обслуживать себя. Такие пациенты становятся полностью зависимыми от внешней помощи, а их ежедневная активность ограничена до минимума. Нарушение моторики приводит также к застойным явлениям в лёгких, трофическим нарушениям кожи, пролежням, контрактурам и атрофии мышц.

Прогрессирующая дыхательная недостаточность обусловлена вовлечением в патологический процесс диафрагмальных и межрёберных мышц. Снижается жизненная ёмкость лёгких, учащается поверхностное дыхание, возникает гипоксемия и гиперкапния. Нередко уже на ранних стадиях синдрома бокового амиотрофического склероза отмечаются эпизоды ночной гиповентиляции, которые приводят к хронической усталости, головным болям по утрам и снижению концентрации внимания. Позднее присоединяется потребность в постоянной вентиляционной поддержке.

Дисфагия — ещё одно крайне тяжёлое осложнение, развивающееся у большинства пациентов с БАС. Из-за слабости мышц, ответственных за жевание и глотание, больные испытывают трудности при приёме пищи и воды. Это состояние часто приводит к аспирации пищи в дыхательные пути, провоцируя развитие аспирационной пневмонии — одной из основных причин летального исхода при болезни Лу Герига. Кроме того, нарушения глотания ведут к потере массы тела, дефициту нутриентов и выраженной гипопротеинемии.

Коммуникативные ограничения при болезни Лу Герига становятся особенно заметными в продвинутых стадиях. Из-за нарушения подвижности артикуляционных мышц речь становится невнятной, с трудом различимой, а затем полностью невозможной. В ряде случаев пациенты сохраняют когнитивные функции, но теряют возможность выразить мысли, что приводит к социальной изоляции, депрессии и эмоциональной фрустрации. Применение вспомогательных технологий становится необходимостью, но даже они не всегда способны обеспечить полноценное общение.

Диагностика БАС

Диагностика бокового амиотрофического склероза представляет собой комплексный многоуровневый процесс, включающий оценку клинической симптоматики, инструментальные методы исследования, нейрофизиологические тесты, молекулярно-генетическую диагностику, а также исключение иных заболеваний, схожих по симптомам. По данным Уральского научного центра неврологии, правильная и своевременная диагностика значительно повышает эффективность последующего лечения и позволяет заранее спланировать поддерживающую терапию.

Клинические критерии диагностики БАС основываются на выявлении сочетания симптомов поражения верхнего и нижнего мотонейрона. Это может проявляться как в виде спастичности, гиперрефлексии, патологических рефлексов (Бабинского, Хоффмана), так и мышечной атрофии, фибрилляций, фасцикуляций и слабости. Уточнение локализации поражений — бульбарной, шейной, грудной или поясничной — позволяет судить о форме заболевания. Исключение сенсорных нарушений также является важным диагностическим признаком.

Электромиография (ЭМГ) — ключевой метод подтверждения диагноза. При проведении ЭМГ выявляются признаки денервационно-реиннервационных процессов в поражённых мышцах, а также фасцикуляции, характерные для БАС. Особенно информативной считается игольчатая электромиография, позволяющая зафиксировать электрическую активность моторных единиц в покое и при напряжении. Согласно отчётам кафедры неврологии Сеченовского университета, своевременное выполнение ЭМГ помогает диагностировать болезнь Лу Герига уже на ранних стадиях.

Генетическое тестирование проводится у пациентов с подозрением на семейные формы амиотрофического склероза, составляющие около 10% всех случаев. Наиболее распространённым геном-маркером является мутация в C9orf72. Также могут выявляться мутации в генах SOD1, TARDBP и FUS. Генетическая диагностика позволяет подтвердить наличие наследственного варианта и провести консультирование членов семьи. В России молекулярно-генетический скрининг включён в протоколы диагностики БАС в крупных федеральных научных центрах.

Дифференциальная диагностика направлена на исключение иных заболеваний, способных имитировать клинику БАС. К ним относятся:

• Цервикальная миелопатия;
• Мультифокальная моторная невропатия;
• Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия;
• Миастения;
• Спинально-бульбарная мышечная атрофия;
• Синдромы компрессии спинного мозга.

Применение МРТ головного и спинного мозга, анализ ликвора, лабораторные тесты и консультации смежных специалистов необходимы для верификации диагноза и исключения иных нозологий.

Лечение БАС

Лечение бокового амиотрофического склероза является комплексным, направленным на замедление прогрессирования заболевания, облегчение симптомов и поддержание качества жизни пациента. Несмотря на отсутствие методов полного излечения, современные подходы демонстрируют значительное улучшение в управлении болезнью. По результатам исследований Уральской Медицинской Академии, раннее начало терапии повышает продолжительность жизни и улучшает общее состояние пациента.

Медикаментозная терапия при синдроме БАС включает применение нейропротекторных препаратов. Рилузол остаётся единственным препаратом, официально одобренным для лечения БАС во многих странах, включая Россию. Он действует за счёт ингибирования высвобождения глутамата — нейротрансмиттера, способного вызывать нейротоксичность. Клинические данные показывают, что при регулярном приёме рилузол способен увеличить выживаемость в среднем на 3–6 месяцев.

Симптоматическая терапия направлена на устранение вторичных проявлений болезни. Для контроля мышечных спазмов применяются миорелаксанты, при депрессии и тревожности — антидепрессанты и анксиолитики. Для уменьшения гиперсаливации могут использоваться ботулинотерапия или антихолинергические препараты. Отдельное внимание уделяется обеспечению нутритивной поддержки и гидратации, особенно при наличии дисфагии.

Респираторная поддержка играет критически важную роль. При снижении жизненной ёмкости лёгких применяются неинвазивные методы вентиляции лёгких (BiPAP). На поздних стадиях возможно проведение трахеостомии с последующим подключением к инвазивной ИВЛ. Решения принимаются с учётом клинического состояния пациента и его предпочтений.

Паллиативная терапия становится необходимой при выраженном снижении качества жизни. Основной задачей становится контроль боли, одышки, беспокойства, а также поддержка семьи и окружения пациента. В ряде случаев обсуждается организация ухода на дому с участием смежных специалистов.

Экспериментальные методы терапии БАС активно развиваются. Исследуются возможности использования стволовых клеток с целью замены утраченных нейронов. Первые клинические испытания демонстрируют частичное замедление прогрессии симптомов. Генетическая терапия ориентирована на исправление или подавление мутаций, способствующих развитию болезни. Особенно активно такие методы применяются при семейных формах БАС. Новые разработки в области нейропротекции, включая моноклональные антитела и молекулы, регулирующие экспрессию РНК, находятся на стадии доклинических и ранних клинических испытаний.

Реабилитация и поддерживающая терапия

Реабилитация при боковом амиотрофическом склерозе — неотъемлемый компонент ведения пациента, направленный на максимальное сохранение функций и адаптацию к прогрессирующим ограничениям. Согласно данным Всероссийского общества неврологов, грамотно организованная реабилитационная программа может существенно замедлить утрату навыков и повысить субъективное качество жизни пациентов.

Физиотерапия и лечебная физкультура направлены на сохранение подвижности суставов, предупреждение контрактур и атрофий. Даже при выраженном двигательном дефиците применение пассивной ЛФК способствует улучшению кровотока, уменьшению болевого синдрома и сохранению тонуса. В зависимости от стадии заболевания подбираются индивидуальные комплексы упражнений, включая дыхательную гимнастику, вертикализацию и гидротерапию.

Современные коммуникационные технологии позволяют поддерживать связь с окружающими даже при утрате речевых функций. Синтезаторы речи, устройства с системой Eye-tracking (отслеживание движения глаз), клавиатуры с адаптацией под остаточные двигательные возможности — всё это помогает пациенту сохранять социальную активность. Использование программного обеспечения, распознающего команды через движения глаз или мимику, становится всё более доступным.

Психологическая поддержка играет огромную роль как для самого пациента, так и для членов его семьи. Диагноз БАС несёт высокий риск развития депрессии, тревожных расстройств, эмоционального выгорания у ухаживающих лиц. Включение психотерапии, групп поддержки, а также сопровождение квалифицированного клинического психолога позволяет снизить уровень тревоги, сформировать реалистичные ожидания и сохранить эмоциональное равновесие.

Прогноз и профилактика

Течение болезни Лу Герига в подавляющем большинстве случаев прогрессирующее, с неизбежной утратой двигательных функций. Согласно отчётам ВОЗ за 2024 год, средняя продолжительность жизни с диагнозом бокового амиотрофического склероза составляет от 2 до 5 лет с момента появления первых симптомов. Однако, при поддерживающей терапии и респираторной помощи возможна жизнь до 10 лет и более, особенно при медленном варианте течения заболевания.

Прогноз заболевания зависит от нескольких факторов:

1. Возраст пациента — у молодых пациентов заболевание прогрессирует медленнее, чем у тех, кто старше 60 лет.
2. Тип течения заболевания — существует различие между «быстрым» и «медленным» вариантом прогрессирования.
3. Место начала заболевания — начало болезни в области рук или ног обычно связано с более длительным течением по сравнению с бульбарной формой (поражение мышц глотки и речи).
4. Мужской пол — у мужчин прогноз может быть менее благоприятным, чем у женщин, из-за особенностей патологии.
5. Наличие респираторных нарушений — если заболевание вовлекает дыхательные мышцы, прогноз ухудшается.
6. Ответ на лечение — эффективность применения нейропротекторов также может повлиять на продолжительность жизни.

Генетическое консультирование становится актуальным в семьях с зарегистрированными случаями БАС. Оно позволяет выявить потенциальный риск передачи мутаций потомству и принять обоснованные репродуктивные решения. Превентивных мер, способных полностью предотвратить развитие болезни, на сегодняшний день не существует.

Современные исследования и перспективы лечения

Научные исследования в области лечения БАС ведутся с высокой интенсивностью как в России, так и за рубежом. Последние разработки сосредоточены на изучении молекулярных механизмов дегенерации мотонейронов, создании моделей болезни на животных и разработке методов генной и клеточной терапии. Клинические испытания, проводимые в международных нейроцентрах, включают тестирование новых форм антиоксидантов, нейропротекторов, ингибиторов воспаления.

Генная терапия рассматривается как наиболее перспективный метод лечения семейных форм заболевания. Векторные технологии доставки РНК, редактирование генов и ингибирование мутаций открывают новые горизонты в терапии болезни Лу Герига. По информации научного центра РАН, в ближайшие годы планируется запуск клинических испытаний генной терапии на базе российских институтов.

Если вам или вашим близким необходима диагностика, лечение или наблюдение при подозрении на боковой амиотрофический склероз, рекомендуем обратиться в «Клинический Институт Мозга». Это специализированный медицинский центр, в котором работают опытные неврологи, генетики и специалисты по нейрореабилитации. Команда профессионалов применяет комплексный подход к лечению заболеваний нервной системы, обеспечивая индивидуальный подбор терапевтической стратегии и психологическую поддержку для пациентов и их семей.

Источники:

1. Боковой амиотрофический склероз и другие болезни двигательного нейрона (БАС/БДН) : клинические рекомендации / Всероссийское общество неврологов, Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи. 2021.

2. Признаки мрт- поражения головного мозга у больных с классическим боковым амиотрофическим склерозом / Т.Р. Стучевская, Д.И. Руденко, В. М. Казаков, О.Ф. Позднякова и др. // Педиатр. – 2016. - Т. 7, Вып. 2. – С. 69.

3. Пономарев В.В. Болезнь Гуам: клиническое наблюдение и обзор литературы // Международный неврологический журнал. — 2012. — № 5. — С. 30-36.

4. Скворцова В.И., Левицкий Г.Н., Захарова М.Н. Неврология : национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 2009.

5. Боковой амиотрофический склероз (описание клинического случая)/ Д.Р. Закирова, М.И Гуркина, К.Г. Валеева// Вестник современной клинической медицины. – 2010.